醫(yī)療保障局各有關科室、衛(wèi)生健康局各有關科室、各定點醫(yī)療機構：

寧波市江北區(qū)“醫(yī)保監(jiān)管1號專項行動”實施方案

為貫徹落實國家、省、市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管精神，切實維護醫(yī)保基金安全，保障人民群眾健康權益，根據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管三年行動計劃（2019-2021年）》和寧波市開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作的方案》，結合江北區(qū)基金監(jiān)管工作實際，經會商衛(wèi)生健康局研究決定，制定本實施方案。

一、檢查對象和范圍

檢查對象：全區(qū)有住院的定點醫(yī)療機構。

檢查范圍：2018年1月至2020年12月期間執(zhí)行醫(yī)保政策情況。

二、檢查內容

以檢查定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定為主要內容，重點檢查是否存在重復收費、分解收費、串換收費、不合規(guī)收費、違規(guī)結算、弄虛作假、掛床住院、虛假住院、出入院適指征掌握不嚴、其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為。

三、檢查工作安排

（一）前期準備階段。2021年1月底前，確定工作方案部署，明確第三方公司開展數(shù)據(jù)分析工作。

（二）現(xiàn)場檢查階段。組建現(xiàn)場檢查組，對定點醫(yī)療機構進行現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查組由區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局相關人員組成，邀請紀檢組人員。第三方公司根據(jù)實際情況提供相關專業(yè)人員協(xié)助檢查。現(xiàn)場檢查組由區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管分管領導與區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政和中醫(yī)科分管領導擔任組長，基金監(jiān)管科室負責人和醫(yī)政和中醫(yī)科擔任聯(lián)絡員。檢查工作由區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)衛(wèi)生健康局統(tǒng)籌安排。

（三）整改落實階段。檢查組完成定點醫(yī)療機構現(xiàn)場檢查后續(xù)調查，下達處理意見，追回違規(guī)費用，確保各定點醫(yī)療機構整改落實到位，并將整改報告分別以紙質形式（蓋章）報送區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科和區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政與中醫(yī)科。

四、工作要求

（一）各部門要站在講政治的高度，認真對待，嚴抓落實，把江北區(qū)“醫(yī)保監(jiān)管1號專項行動”作為“打擊欺詐騙保、維護基金安全”的重要抓手，堅決守好基金安全閥門。

（二）各定點醫(yī)療機構要密切配合，根據(jù)有關要求提供醫(yī)療業(yè)務、藥品、耗材及財務等相關數(shù)據(jù)采集工作。對檢查存在的問題要認真分析，查找深層次的原因，完善管理措施，補齊短板，確保整改落實到位。

聯(lián)系人：

區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科： 陳加理   電話：13777283184

區(qū)衛(wèi)生健康局醫(yī)政與中醫(yī)科：陳少華  電話：13858355850