區(qū)醫(yī)療保障局各有關(guān)科室、區(qū)財(cái)政局各有關(guān)科室：

為切實(shí)保障醫(yī)保資金安全,鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)保資金行為,加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度,根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合江北區(qū)實(shí)際，制定《江北區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》。

江北區(qū)醫(yī)療保障局         江北區(qū)財(cái)政局

2021年9月24日

江北區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法

第一章  總  則

第一條  為切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障資金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保資金）安全，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)保資金行為,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(醫(yī)保發(fā)〔2018〕22號(hào))、《浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)浙江省欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法的通知》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕4號(hào)等規(guī)定,結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條  公民、法人或其他社會(huì)組織(以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報(bào)人)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)保資金行為進(jìn)行舉報(bào),提供相關(guān)證據(jù)、線(xiàn)索,經(jīng)查證屬實(shí),應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的,適用本辦法。

舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的,不適用本辦法。

本辦法所稱(chēng)的醫(yī)保資金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)基金以及醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障專(zhuān)項(xiàng)資金。

第三條  區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)保資金欺詐騙取行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。

舉報(bào)案件跨地區(qū)的,按照管理權(quán)限移交具有管轄權(quán)的醫(yī)療保障部門(mén)調(diào)查處理的,由相應(yīng)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。因案情需要等特殊情況聯(lián)合調(diào)查處理的，由區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)就涉及本區(qū)內(nèi)醫(yī)保資金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

第四條  區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政部門(mén)予以保障，專(zhuān)款專(zhuān)用，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督檢查。

第五條  公民、法人或其他社會(huì)組織可以通過(guò)醫(yī)療保障部門(mén)向社會(huì)公布的舉報(bào)電話(huà)等途徑進(jìn)行舉報(bào)，也可通過(guò)郵寄信件或直接到區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào),也可匿名舉報(bào)。

第二章  獎(jiǎng)勵(lì)條件

第六條  本辦法所稱(chēng)欺詐騙取醫(yī)療保障資金行為主要包括:

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為。

1.弄虛作假行為：偽造或涂改病歷、處方、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病診斷證明等醫(yī)療文書(shū)的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；采用讓參保人員虛假住院等手段，騙取醫(yī)保資金的；

2.盜刷醫(yī)保卡行為：違規(guī)留存、收集參保人員證歷本、醫(yī)療保障卡等，盜刷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的；

３.串換藥品（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療耗材）行為：將生活用品、保健品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等不應(yīng)由醫(yī)保資金支付的物品或項(xiàng)目串換成醫(yī)保資金可以報(bào)銷(xiāo)的藥品、醫(yī)用耗材、物品或者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；

４.亂收費(fèi)行為：未按規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格亂收費(fèi)、多收費(fèi)的；

５.違規(guī)結(jié)算行為：為未簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的。

（二）參保人員的欺詐騙保行為。

1.出借、轉(zhuǎn)讓本人醫(yī)保卡給他人使用的；

2.偽造或者冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)的；

3.偽造或涂改醫(yī)療發(fā)票及病歷、處方、費(fèi)用清單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)的；

４.變賣(mài)用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材或診療項(xiàng)目的；

５.不符合參保條件的人員，提供虛假證明材料參保，騙取醫(yī)保待遇的。

（三）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為。

1.利用職務(wù)和工作便利，偽造材料內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保資金的；

2.泄露用人單位和參保人員個(gè)人信息造成惡劣影響或?qū)е箩t(yī)保資金損失的。

（四）其他欺詐騙取醫(yī)保資金的行為。

第七條  舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的,給予獎(jiǎng)勵(lì):

（一）所舉報(bào)的欺詐騙保行為發(fā)生在本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)；

（二）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法事實(shí)或者違法犯罪線(xiàn)索；

（三）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí),造成醫(yī)保資金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)保資金損失;

（四）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握;

（五）舉報(bào)人實(shí)名舉報(bào)或者能夠核實(shí)舉報(bào)人有效身份的匿名舉報(bào)；

（六）舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員、原內(nèi)部人員,并提供可靠證據(jù)、線(xiàn)索的可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

第八條  有下列情形之一的，不屬于本辦法獎(jiǎng)勵(lì)范圍：

（一）舉報(bào)人未提供有效聯(lián)系方式，相關(guān)部門(mén)無(wú)法聯(lián)系舉報(bào)人的；

（二）采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式進(jìn)行舉報(bào)的；

（三）最終認(rèn)定的欺詐騙保事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)不一致的；

（四）其他不符合法律、法規(guī)規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)情形。

第九條  舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。       

最終認(rèn)定的欺詐騙保事實(shí)與舉報(bào)事項(xiàng)部分一致的，只計(jì)算相一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)事項(xiàng)外，還認(rèn)定其他欺詐騙保事實(shí)的，其他欺詐騙保事實(shí)部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。   

舉報(bào)不涉及醫(yī)保資金損失金額或者罰沒(méi)款金額,但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的,可視情形給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。

第十條  區(qū)醫(yī)療保障局可結(jié)合本區(qū)實(shí)際，按照醫(yī)保資金損失金額、獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)等因素綜合計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

（一）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與欺詐騙保事實(shí)查證結(jié)果，分為三個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)：

一級(jí)：提供與案件有關(guān)的直接證據(jù)，按查實(shí)醫(yī)保資金損失金額的5％給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足2000元的，給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)。

二級(jí)：提供部分證據(jù)的，按查實(shí)醫(yī)保資金損失金額的3％給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足1000元的，給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)。

三級(jí)：提供有一定價(jià)值線(xiàn)索的，按查實(shí)醫(yī)保資金損失金額的1％給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）欺詐騙保行為不涉及醫(yī)保資金損失，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，或因舉報(bào)避免醫(yī)保資金損失的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）經(jīng)區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)認(rèn)定，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員舉報(bào)的，可按照上述標(biāo)準(zhǔn)加倍計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額，但不得超過(guò)10萬(wàn)元。    

第十一條  兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的,按舉報(bào)時(shí)間先后，以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象;聯(lián)名舉報(bào)的,按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)資金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

對(duì)同一舉報(bào)人提起的兩個(gè)或者兩個(gè)以上有包含關(guān)系的舉報(bào)事項(xiàng)，相同內(nèi)容部分不重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)。

第三章  獎(jiǎng)勵(lì)程序

第十二條  醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)舉報(bào)案件依法查處后將獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)書(shū)面告知舉報(bào)人（詳見(jiàn)附件）。  

第十三條  舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)療保障部門(mén)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)之日起30日內(nèi)，憑有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)資金。

舉報(bào)人無(wú)正當(dāng)理由逾期未領(lǐng)取的，視為放棄獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)利。

第十四條  獎(jiǎng)勵(lì)資金的支付，按照國(guó)庫(kù)集中支付制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。獎(jiǎng)勵(lì)資金采取非現(xiàn)金支付方式支付。區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)開(kāi)辟便捷的兌付渠道,便于舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)資金。

第四章  監(jiān)督管理

第十五條  區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)支付獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí),應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核,防止騙取冒領(lǐng)。每項(xiàng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)當(dāng)建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計(jì)工作。

第十六條  區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)及其相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益,嚴(yán)格執(zhí)行保密相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得以任何方式透露舉報(bào)人身份、舉報(bào)內(nèi)容和獎(jiǎng)勵(lì)等信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的,按相關(guān)規(guī)定處理。

第十七條 舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第五章  附  則

第十八條  本辦法由區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

第十九條  本辦法自印發(fā)之日起生效。