區(qū)醫(yī)療保障局、區(qū)民政局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)衛(wèi)生健康局各有關(guān)科室：

為做好寧波市深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)江北先試先試工作，現(xiàn)將《江北區(qū)開(kāi)展深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

江北區(qū)醫(yī)療保障局               江北區(qū)民政局

江北區(qū)財(cái)政局               江北區(qū)衛(wèi)生健康局

2022年5月17日

江北區(qū)開(kāi)展深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則

根據(jù)《寧波市深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)江北區(qū)方案》（以下簡(jiǎn)稱《江北區(qū)方案》）和《江北區(qū)試點(diǎn)寧波市深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，制訂本實(shí)施細(xì)則。

一、試點(diǎn)區(qū)域和對(duì)象

本次試點(diǎn)區(qū)域?yàn)閷幉ㄊ薪眳^(qū)慈城鎮(zhèn)。

本次試點(diǎn)對(duì)象為居住在試點(diǎn)區(qū)域范圍內(nèi)，且在市本級(jí)、海曙區(qū)、江北區(qū)、鄞州區(qū)、鎮(zhèn)海區(qū)、北侖區(qū)（含高新區(qū)、東錢湖旅游度假區(qū)、保稅區(qū)、大榭開(kāi)發(fā)區(qū)）參加寧波市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員（不含參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)人員）。

《江北區(qū)方案》下發(fā)前已經(jīng)入住試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)）的參保人，視作居住在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)；《江北區(qū)方案》下發(fā)后入住的，根據(jù)入住前實(shí)際居住地判斷是否將參保人納入試點(diǎn)對(duì)象范圍。

二、基金管理

試點(diǎn)期間產(chǎn)生的符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理待遇費(fèi)用、失能評(píng)估費(fèi)用，由寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度管理要求，納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、專款專用。試點(diǎn)期間，江北區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金核算，并根據(jù)試點(diǎn)情況開(kāi)設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出戶。區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)用款計(jì)劃，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將款項(xiàng)由市級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出戶劃撥至區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出戶，用于支付產(chǎn)生的符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用、失能評(píng)估費(fèi)用。區(qū)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出戶利息按季度上繳至市級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

基金支出戶開(kāi)設(shè)前暫按現(xiàn)行寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、待遇享受

（一）享受條件

參保人員同時(shí)符合以下條件的，可在試點(diǎn)期間按月享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇）：

1.申請(qǐng)、評(píng)估及接受護(hù)理服務(wù)時(shí)，居住地在試點(diǎn)區(qū)域范圍內(nèi)；

2.符合本細(xì)則試點(diǎn)對(duì)象條件且正常享受職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；

3.經(jīng)長(zhǎng)期護(hù)理失能評(píng)估為重度失能；

4.在《江北區(qū)方案》規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，且已簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議。

《江北區(qū)方案》下發(fā)前已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的，可不再申請(qǐng)，待遇享受按原有規(guī)定執(zhí)行。如選擇重新申請(qǐng)的，需符合上述享受條件。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，按床日定額標(biāo)準(zhǔn)支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為40元/床日。

選擇居家護(hù)理的，護(hù)理服務(wù)和支付標(biāo)準(zhǔn)暫按以下規(guī)定執(zhí)行。服務(wù)時(shí)長(zhǎng)每月不超過(guò)20個(gè)小時(shí)，原則上每周服務(wù)次數(shù)不少于2次，每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)，服務(wù)按小時(shí)計(jì)費(fèi)。符合規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，按60元/小時(shí)的支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，由基金支付85%，個(gè)人支付15%。

下列情形發(fā)生的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不納入基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；非協(xié)議管理護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇應(yīng)與特困供養(yǎng)、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)助等相關(guān)補(bǔ)貼（助）待遇做好銜接。

（三）待遇核準(zhǔn)

1.經(jīng)評(píng)估符合享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇條件的參保人員，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行待遇核準(zhǔn),其待遇從評(píng)估結(jié)論作出的次月起開(kāi)始享受。

2.參保人員在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期間中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇同步中斷；基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇恢復(fù)后，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇同步恢復(fù)。

3.選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的參保人員在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期間變更長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。入住新的長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)后，從次日起繼續(xù)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

4.選擇居家護(hù)理參保人員在享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇期間變更長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，由長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。選擇新的長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)后，從次月起繼續(xù)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

（四）待遇結(jié)算

1.參保人員憑本人身份證或社會(huì)保障卡接受長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付給長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算；應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，在江北區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開(kāi)設(shè)前由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，江北區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開(kāi)設(shè)后，由江北區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

2.已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的失能人員，試點(diǎn)期間如不再符合重度失能條件的，應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估，重新評(píng)估結(jié)論作出次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

3.已享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的失能人員，因病情需要到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)從轉(zhuǎn)往之日起為參保人員辦理長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇暫停結(jié)算手續(xù)。待參保人員出院恢復(fù)居家或入住機(jī)構(gòu)的，長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人員辦理恢復(fù)結(jié)算手續(xù)。

4.參保人員死亡的，自死亡次日起停止享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

四、評(píng)估管理

由區(qū)醫(yī)保局、區(qū)民政局、區(qū)財(cái)政局、區(qū)衛(wèi)生健康局共同組建江北區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱江北區(qū)評(píng)估委員會(huì)）。江北區(qū)評(píng)估委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在江北區(qū)醫(yī)保所。

由江北區(qū)評(píng)估委員會(huì)負(fù)責(zé)組建試點(diǎn)期間的江北區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理失能評(píng)估人員庫(kù)，按照《江北區(qū)試點(diǎn)寧波市深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法》對(duì)符合條件參保人員的失能程度、疾病狀況、護(hù)理情況進(jìn)行綜合評(píng)估，作為其是否可以享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù)。

五、服務(wù)管理

（一）試點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)

試點(diǎn)期間，符合《江北區(qū)試點(diǎn)寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定條件的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)納入長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《江北區(qū)試點(diǎn)寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定對(duì)試點(diǎn)期間申請(qǐng)定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行受理申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)查勘、評(píng)審公示、簽訂協(xié)議。

首次長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)間為2022年5月20日到2022年5月26日（工作日），2022年6月暫停申請(qǐng)。首次申請(qǐng)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足本辦法規(guī)定的申請(qǐng)條件，經(jīng)受理申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)查勘后，由江北區(qū)醫(yī)療保障行政部門審核通過(guò)，報(bào)寧波市醫(yī)療保障行政部門同意后簽訂協(xié)議。

（二）簽訂試點(diǎn)協(xié)議

由江北區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂《江北區(qū)試點(diǎn)寧波長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理等。

（三）簽訂服務(wù)協(xié)議

長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)公開(kāi)服務(wù)場(chǎng)所、規(guī)模、人員，以及服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)信息，供護(hù)理對(duì)象根據(jù)其自身?xiàng)l件和需要進(jìn)行選擇。經(jīng)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與護(hù)理對(duì)象（或其家屬）協(xié)商一致并簽訂服務(wù)協(xié)議后提供服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重護(hù)理對(duì)象的選擇權(quán)利，發(fā)揮其對(duì)護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督和評(píng)價(jià)作用。

六、經(jīng)辦管理

江北區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的日常經(jīng)辦服務(wù)管理，可委托現(xiàn)行寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中承擔(dān)經(jīng)辦服務(wù)的第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）開(kāi)展政策宣傳、組織評(píng)估、技能培訓(xùn)、協(xié)議管理、費(fèi)用審核、服務(wù)監(jiān)管、稽核檢查等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

試點(diǎn)期間，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理職責(zé)暫明確如下：

（一）江北區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.負(fù)責(zé)制定護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議文本；

2.負(fù)責(zé)與長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂試點(diǎn)協(xié)議及開(kāi)展日常監(jiān)督管理；

3.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指導(dǎo)第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展受理申請(qǐng)、失能評(píng)估、結(jié)果及待遇核定等工作；

4.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理費(fèi)用審核，負(fù)責(zé)護(hù)理費(fèi)用復(fù)審工作;

5.負(fù)責(zé)結(jié)算撥付護(hù)理費(fèi)用；

6.負(fù)責(zé)對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理；

7.負(fù)責(zé)組織宣傳及培訓(xùn)工作。

（二）第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

1.受理失能評(píng)估的申請(qǐng)，保管業(yè)務(wù)檔案；

2.組織評(píng)估人員開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作，負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)估結(jié)果公示、公布及反饋；

3.負(fù)責(zé)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)受理、現(xiàn)場(chǎng)審核及結(jié)果匯總；

4.負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行日常檢查；

5.負(fù)責(zé)對(duì)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的失能人員基本情況進(jìn)行日常檢查；

6.負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行初審;

7.負(fù)責(zé)協(xié)助對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和管理；

8.負(fù)責(zé)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳、培訓(xùn)與咨詢。

七、監(jiān)督管理

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《服務(wù)協(xié)議》約定條款，通過(guò)實(shí)地檢查、智能監(jiān)控等措施,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其護(hù)理人員履行協(xié)議情況的日常巡查，按照《江北區(qū)試點(diǎn)寧波市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)考核辦法》對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。

完善提升長(zhǎng)護(hù)信息系統(tǒng)功能，加強(qiáng)對(duì)協(xié)助申請(qǐng)、失能評(píng)估、服務(wù)提供、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的智能化監(jiān)督管理。發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用,設(shè)立公開(kāi)舉報(bào)投訴電話，重點(diǎn)對(duì)參保人員享受待遇資格、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督。

八、實(shí)施時(shí)間

本細(xì)則自2022年5月17日起實(shí)施。

本細(xì)則實(shí)施期間國(guó)家、省、市對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策作出調(diào)整的，按國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。寧波市深化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)開(kāi)始實(shí)施后，本細(xì)則不再使用。