索引號(hào): 768511246/2023-57966
體裁分類: 其他 主題分類: 綜合政務(wù)/應(yīng)急管理
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發(fā)布機(jī)構(gòu): 區(qū)應(yīng)急管理局 成文日期: 2023-12-04
江北慈城寧波金沙森海木屋制造有限公司“6·20”一般淹溺事故調(diào)查報(bào)告

2023年6月20日13時(shí)35分許,位于江北區(qū)慈城鎮(zhèn)的寧波金沙森海木屋制造有限公司發(fā)生一起一般淹溺事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失112萬(wàn)元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等相關(guān)規(guī)定,經(jīng)江北區(qū)人民政府批準(zhǔn),成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、公安江北分局、區(qū)人力社保局、區(qū)總工會(huì)、慈城鎮(zhèn)等單位有關(guān)同志參加的江北慈城寧波金沙森海木屋制造有限公司“6·20”一般淹溺事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效四不放過(guò)的原則,通過(guò)問(wèn)詢、現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料等,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施與建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,江北慈城寧波金沙森海木屋制造有限公司“6·20”一般淹溺事故是一起因施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位概況

寧波金沙森海木屋制造有限公司,成立于2015年6月10日,住所:寧波市江北區(qū)慈城鎮(zhèn)金沙村楊家門頭66號(hào),企業(yè)類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊(cè)資本:壹仟萬(wàn)元整,法定代表人:劉**,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913*************5Y(1/1)。經(jīng)營(yíng)范圍:木屋、實(shí)木家具的設(shè)計(jì)、制造、安裝;園林綠化工程的設(shè)計(jì)、施工;建筑材料的批發(fā)、零售;道路貨物運(yùn)輸。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))

(二)事故場(chǎng)地基本情況

事故場(chǎng)地位于江北區(qū)慈城鎮(zhèn)金沙村,毗鄰寧波金沙森海木屋制造有限公司廠房占地面積約4畝,有建筑面積約300平方米的磚混結(jié)構(gòu)房屋,原為金沙村磚廠。該場(chǎng)地歸金沙村集體所有,于1999年租賃給陳**使用30年。后經(jīng)多次轉(zhuǎn)讓,該場(chǎng)地使用權(quán)目前歸**、陳和陳**三人其中陳**50%,陳和陳**各占25%。

場(chǎng)地內(nèi)有寧波金沙森海木屋制造有限公司搭建的木棚和放置的集裝箱、木材等物品,場(chǎng)地大門懸掛有寧波金沙森海木屋制造有限公司的招工廣告。2015年6月至事故發(fā)生時(shí),該場(chǎng)地未被除寧波金沙森海木屋制造有限公司以外的企業(yè)或個(gè)人使用。事故發(fā)生具體地點(diǎn)為場(chǎng)地東北側(cè)靠墻的一個(gè)水池,長(zhǎng)約5米,寬約4米,水深約2米。事故發(fā)生前水池上覆蓋有水泥預(yù)制板,現(xiàn)已損毀。

(三)場(chǎng)地租賃協(xié)議簽訂情況

2015年,寧波金沙森海木屋制造有限公司曾與陳商議租用事故場(chǎng)地及場(chǎng)地磚混結(jié)構(gòu)房屋相關(guān)事宜,并草擬《廠房場(chǎng)地租賃合同》。2015年6月,寧波金沙森海木屋制造有限公司法定代表人劉**參照草擬的《廠房場(chǎng)地租賃合同》,支付陳20萬(wàn)元用于租賃場(chǎng)地磚混結(jié)構(gòu)房屋,租期為20年。2016年初,寧波金沙森海木屋制造有限公司因環(huán)保政策原因暫時(shí)停業(yè)。至2023年6月20日,寧波金沙森海木屋制造有限公司未與**、陳和陳**簽訂書(shū)面《廠房場(chǎng)地租賃合同》。

(四)施工項(xiàng)目基本情況

2023年5月,劉**計(jì)劃恢復(fù)寧波金沙森海木屋制造有限公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng),聯(lián)系陳參與公司和場(chǎng)地的部分事務(wù)管理,約定每年給予一定報(bào)酬。2023年6月,劉**與陳商議事故場(chǎng)地使用與平整事宜,陳向劉**推薦泥水工王**6月19日下午,劉**與陳、王**在事故場(chǎng)地明確具體施工內(nèi)容,包括拆除圍墻、清理雜物和澆筑地坪等,工期約2天。王**提出以“點(diǎn)工”方式(即根據(jù)工作人數(shù)、工作天數(shù)以及每人每天勞務(wù)單價(jià))進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,劉**與陳均無(wú)異議。因劉**施工需要,王**聯(lián)系挖掘機(jī)駕駛員盛**6月19日下午4時(shí)許,盛**把挖掘機(jī)送至事故場(chǎng)地。

(五)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

6月208時(shí)許,盛**駕駛挖掘機(jī)進(jìn)場(chǎng)施工,清理場(chǎng)地雜物和垃圾,場(chǎng)地內(nèi)同時(shí)作業(yè)的還有陳聯(lián)系的垃圾清運(yùn)員陳**、王**聯(lián)系的3名小工和寧波金沙森海木屋制造有限公司的多名員工。13時(shí)35分許,水池方向傳出聲響,陳**第一個(gè)到現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)挖掘機(jī)側(cè)翻在水池,立刻呼救。13時(shí)36分許,多名作業(yè)人員和劉**、陳等人相繼趕到水池邊進(jìn)行施救,劉**撥打了110、119和120急救電話,并聯(lián)系1臺(tái)吊車趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。14時(shí)許,120救護(hù)車、消防車陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)救援。15時(shí)許,吊車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng),將挖掘機(jī)吊起,盛**遂被救出,此時(shí)已無(wú)生命體征。

屬地政府積極與遇難者家屬、事故單位及相關(guān)人員交流溝通,妥善處理善后事宜,避免事故影響擴(kuò)大。

)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.事故共造成1人死亡,死者情況如下:

**男,19****月出生,浙江**人。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失:112萬(wàn)元

二、事故原因分析

事故直接原因是:盛**駕駛挖掘機(jī)經(jīng)過(guò)水池時(shí),覆蓋在水池上方的預(yù)制板斷裂坍塌,挖掘機(jī)側(cè)翻在水池里,駕駛室門被壓在池底無(wú)法開(kāi)啟,池水涌入并沒(méi)過(guò)駕駛室,導(dǎo)致其淹溺死亡。

(一)直接原因分析

**安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足,在施工作業(yè)前未發(fā)現(xiàn)施工場(chǎng)地存在的危險(xiǎn)因素和事故隱患。

(二)間接原因分析

寧波金沙森海木屋制造有限公司作為場(chǎng)地實(shí)際使用方,未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條、第四十四條第一款和第四十一條第二款的規(guī)定。

、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡,免予追究責(zé)任人員

**,男,江北區(qū)慈城鎮(zhèn)**村村民,挖掘機(jī)駕駛員。盛**安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足,在施工作業(yè)前未發(fā)現(xiàn)施工場(chǎng)地存在的危險(xiǎn)因素和事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,免于追究責(zé)任。

(二)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.劉**男,寧波金沙森海木屋制造有限公司法定代表人。在場(chǎng)地施工過(guò)程中,劉**監(jiān)管不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定,建議區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其實(shí)施行政處罰。

2.寧波金沙森海木屋制造有限公司。該公司未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志,未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定,建議區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其實(shí)施行政處罰。

、事故防范和整改措施

針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題,為認(rèn)真吸取教訓(xùn),減少類似事故發(fā)生,提出如下防范整改建議:

(一)寧波金沙森海木屋制造有限公司嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,深刻吸取事故教訓(xùn)。在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所,設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志;要如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施;要強(qiáng)化從業(yè)人員的教育培訓(xùn)和崗前安全技術(shù)交底,不斷提升從業(yè)人員的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和自我保護(hù)能力;加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,及時(shí)消除事故隱患。

慈城鎮(zhèn)要認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)舉一反三,有針對(duì)性地開(kāi)展事故警示教育,督促轄區(qū)內(nèi)工礦企業(yè)進(jìn)一步重視作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,避免類似事故再次發(fā)生。