一、2023年度工作總結(jié)

（一）聚焦主題主線，推進(jìn)主題教育走深走實(shí)。一是倡導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)帶頭學(xué)。局理論學(xué)習(xí)中心組堅(jiān)持原原本本學(xué)思想，黨組書記帶頭上講臺、講黨課，其他班子成員到分管科、所講黨課。截至目前，局理論中心組開展學(xué)習(xí)研討6次。二是理論業(yè)務(wù)結(jié)合學(xué)。實(shí)現(xiàn)在編人員專題學(xué)習(xí)研討、“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”和必讀書目全覆蓋，組織開展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)交流，以學(xué)促行，增強(qiáng)“醫(yī)保為民”的本領(lǐng)。三是深入基層干中學(xué)。通過設(shè)立黨員示范崗、黨員責(zé)任區(qū)，組建黨員突擊隊(duì)，充分發(fā)揮黨員先鋒模范作用，引導(dǎo)黨員積極參與抗擊自然災(zāi)害、應(yīng)對突發(fā)事件、亞（殘）運(yùn)會志愿服務(wù)等活動，組織黨員進(jìn)社區(qū)為群眾辦實(shí)事好事。今年以來，累計(jì)開展志愿服務(wù)5批次，50余人次。

（二）推進(jìn)共富共享，惠民保障力度持續(xù)加大。一是持續(xù)推進(jìn)全民參保。協(xié)同街道（鎮(zhèn)）全面核查、摸排、動員，精準(zhǔn)做好參保擴(kuò)面工作。協(xié)調(diào)有關(guān)部門，推進(jìn)財(cái)政全額補(bǔ)助特困、低保、低邊人群參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。積極宣傳，推動靈活就業(yè)人員和0-6周歲兒童參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。截至目前，我區(qū)戶籍人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率為99.32%。二是持續(xù)做好困難群眾救助化解。加強(qiáng)救助對象信息動態(tài)維護(hù)更新，構(gòu)建主動發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識別、梯次減負(fù)、保障兜底的閉環(huán)管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)困難群眾資助參保率和政策落實(shí)率均100%。此外，積極探索社會救助幫扶高額費(fèi)用化解新途徑。今年以來，我區(qū)共有6人全部完成化解，補(bǔ)助金額17萬余元。三是持續(xù)落實(shí)藥品耗材帶量采購。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市藥品和耗材集中帶量采購政策，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)報(bào)量、簽訂協(xié)議并100%完成約定采購任務(wù)。四是助力“社會保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納”上線運(yùn)行。會同稅務(wù)部門做好相關(guān)業(yè)務(wù)操作流程優(yōu)化和測試，處理醫(yī)保轉(zhuǎn)接、一件事、居民醫(yī)保申報(bào)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，及時(shí)做好基數(shù)申報(bào)指導(dǎo)和異常情況處理，確保參保單位和個人順利申報(bào)。

（三）勇于先行先試，醫(yī)保領(lǐng)域改革不斷深化。一是力推異地就醫(yī)直接結(jié)算。全市率先完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算開通率100%，推進(jìn)全區(qū)定點(diǎn)零售藥店異地就醫(yī)結(jié)算開通，截至目前，共有141家定點(diǎn)零售藥店開通異地就醫(yī)結(jié)算、開通率達(dá)88.68%。此外，完成全區(qū)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3家定點(diǎn)零售藥店開通門診慢特病跨省直接結(jié)算。二是創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。積極開展省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)小額個賬資金“免審即轉(zhuǎn)”測試，實(shí)現(xiàn)讓“數(shù)據(jù)網(wǎng)上跑”代替“群眾路上跑”的目標(biāo)。上線以來，顯著提高醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)辦理效率，共辦理13199人次，醫(yī)保個賬“秒到賬”2208.59萬元。三是打造基層服務(wù)“三張清單”。打造以區(qū)醫(yī)保所為中心，農(nóng)信社、街道（鎮(zhèn)）為樞紐，村社（居委會）為節(jié)點(diǎn)的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，制定醫(yī)保政務(wù)服務(wù)基層辦事“三張清單”。全區(qū)8個街道（鎮(zhèn)）、152個社區(qū)（村）及10個銀行網(wǎng)點(diǎn)，共下沉23個街道（鎮(zhèn)）事項(xiàng)、11個社區(qū)（村）事項(xiàng)及5個醫(yī)銀合作事項(xiàng)，基層月均辦件量達(dá)1100余件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高頻事項(xiàng)“就近辦”。四是深化長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。全域落實(shí)《寧波市關(guān)于深化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，以“完善評估架構(gòu)，優(yōu)化服務(wù)供給，強(qiáng)化監(jiān)管質(zhì)效”為抓手，從參保對象、保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)方式和待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面系統(tǒng)深化長護(hù)險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)區(qū)域、人群全覆蓋，城鄉(xiāng)、身份無差別。截至目前，符合重度失能并享受長護(hù)待遇累計(jì)2277人；累計(jì)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理142137床日、居家護(hù)理服務(wù)80212小時(shí)、發(fā)放長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇金額約1069萬元。  

（四）嚴(yán)格依法依規(guī)，基金監(jiān)管效能有效提升。一是嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。今年以來，共受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)申請20家次，通過網(wǎng)上審核、實(shí)地檢查、專家評估等，最終納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理13家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家，零售藥店8家。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保總額管理，參考?xì)v年同期住院費(fèi)用指標(biāo)情況，對當(dāng)年度部分指標(biāo)變動較大的51家進(jìn)行預(yù)警，對其中明顯變化的28家進(jìn)行約談。二是深入實(shí)施自查自糾和專項(xiàng)治理。全面開展2023年定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金自查自糾和專項(xiàng)治理，自查發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用共計(jì)18余萬元，退回18余萬元。完成轄區(qū)內(nèi)9家開展住院服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2022年度醫(yī)保醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的自查自糾，違規(guī)金額為1.8萬元。三是開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)。督促全區(qū)28家口腔種植醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格公示。密切關(guān)注口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行，種植體等耗材的實(shí)際采購，以及種植牙耗材、種植牙手術(shù)價(jià)格、患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)等重點(diǎn)指標(biāo)變化情況。四是構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)。搭建我區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)控子平臺，匯聚接入市級監(jiān)控平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用的實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控。截至目前，累計(jì)安裝217家，其中零售藥店159家，門診部和診所53家。五是精心部署集中宣傳活動。組織開展廣場宣傳、基金監(jiān)管會議、培訓(xùn)會，充分利用戶外大屏、海報(bào)、宣傳展板等載體，開展五進(jìn)宣講活動，營造全民守護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。今年以來，開展實(shí)地宣傳5次，發(fā)放宣傳資料1300余份。

二、2024年度工作思路

（一）提升管理服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。一是守牢“清廉醫(yī)保”底線。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)定不移推進(jìn)正風(fēng)肅紀(jì)反腐，全力打造一支忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保隊(duì)伍。二是強(qiáng)化內(nèi)部控制管理。健全完善業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)活動管理制度，嚴(yán)格落實(shí)常態(tài)化監(jiān)督檢查，堵塞經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)隱患。三是推進(jìn)醫(yī)保行風(fēng)建設(shè)。圍繞“崗位練兵優(yōu)服務(wù)，業(yè)務(wù)比武強(qiáng)規(guī)范”主題，推動全區(qū)各級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)練兵常態(tài)化。

（二）推進(jìn)提質(zhì)擴(kuò)面，落實(shí)醫(yī)保惠民政策。一是做好居民醫(yī)保參保動員。持續(xù)優(yōu)化參保宣傳和經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵居民積極參保。二是全力推進(jìn)“天一甬寧保”參保。指導(dǎo)街道、社區(qū)（村）和學(xué)校完成年度申報(bào)和辦理，督促投保公司積極推進(jìn)“甬寧保”參保。三是持續(xù)做好幫扶對象參保工作。動態(tài)更新救助名單，及時(shí)完成參保，確保全額免交參保率100%。

（三）堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動，深化醫(yī)保改革成效。一是提升長護(hù)服務(wù)品牌效應(yīng)。持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦管理體系，實(shí)施照護(hù)技能培訓(xùn)，提升政策宣傳覆蓋面和知曉度，打造長護(hù)江北優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。二是推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用改革。落實(shí)住院疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和居家上門醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支持等政策。推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。實(shí)施口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)。三是推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”支付和服務(wù)。鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”支付，加快實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算，全面推進(jìn)門診特殊病種費(fèi)用跨省異地結(jié)算和省內(nèi)異地定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用直接結(jié)算。

（四）運(yùn)用法技合力，嚴(yán)格醫(yī)保基金監(jiān)管。一是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。按照《寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》，做好申請準(zhǔn)入和協(xié)議管理，完善總額預(yù)警機(jī)制，有效管控兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。二是深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核“智能化”和大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析應(yīng)用，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)控建設(shè)，提高基金監(jiān)管效能。三是強(qiáng)化日常監(jiān)督管理。嚴(yán)格外傷報(bào)銷核查，夯實(shí)聯(lián)合執(zhí)法檢查機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保信用建設(shè)，提升欺詐騙保打擊力度。