2023年12月9日10時30分許，位于江北區(qū)甬江街道河?xùn)|村寧波市江北孫景才饅頭店發(fā)生一起一般中毒和窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約5萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)江北區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，公安江北分局、區(qū)人力社保局、區(qū)商務(wù)局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)綜合行政執(zhí)法局、區(qū)消防救援大隊、區(qū)總工會、甬江街道等單位有關(guān)同志參加的寧波市江北孫景才饅頭店“12·9”一般中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對本次事故開展調(diào)查工作，并邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過問詢、現(xiàn)場勘察、查閱資料等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任方的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施與建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寧波市江北孫景才饅頭店“12·9”一般中毒和窒息事故是一起因使用蒸汽發(fā)生器未采取可靠安全措施造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

寧波市江北孫景才饅頭店，經(jīng)營者：夏**，注冊日期：2020年03月09日，類型：個體工商戶，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營場所：浙江省寧波市江北區(qū)河?xùn)|菜市場*****，統(tǒng)一社會信用代碼：923*************63，經(jīng)營范圍：食品經(jīng)營（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

2023年12月8日下午，夏**與白**（系夏**妻子）聯(lián)系安裝工到43號店鋪一樓安裝玻璃移門。因蒸汽發(fā)生器位置影響玻璃移門安裝，為方便后續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營，兩人決定將蒸汽發(fā)生器移動至42號店鋪，并請移門安裝工幫忙。蒸汽發(fā)生器移至42號店鋪一樓門口靠墻位置，廢氣管未接到室外。

2023年12月9日上午9時許，夏**與白**到42號店鋪二樓臨時休息，期間一直未下樓。10時30分許，夏**（系夏**父親）呼叫夏**和白**下樓干活，但沒有回應(yīng)。夏**立刻上樓查看，發(fā)現(xiàn)白**和夏**躺在床上昏迷不醒，立即撥打120急救電話，并下樓喊人將二人抬至樓下，圍觀群眾撥打了110報警。11時許，兩輛救護(hù)車相繼趕到現(xiàn)場，二人被分別送至寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院（外灘院區(qū)）和李惠利醫(yī)院（東部院區(qū)）搶救治療。2023年12月9日13時19分，白**因一氧化碳中毒經(jīng)搶救無效死亡；夏**經(jīng)醫(yī)院搶救和積極治療，于2023年12月17日出院。

事故發(fā)生后，屬地街道積極與遇難者家屬溝通，妥善處置善后事宜。

（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.事故共造成1人死亡：白**，女，19**年*月出生，安徽**人。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失：約5萬元（含醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)等）。

二、事故原因分析

事故直接原因是：夏**、白**夫妻在使用蒸汽發(fā)生器蒸饅頭時，未將廢氣管接到室外，導(dǎo)致廢氣管排出的廢氣（含一氧化碳）在店鋪上層積聚，加之二人在店鋪二樓臨時休息時未開窗通風(fēng)，致使吸入一氧化碳中毒。

（一）直接原因分析

蒸汽發(fā)生器使用瓶裝液化氣做燃料，正常工作時會產(chǎn)生一氧化碳等廢氣。因蒸汽發(fā)生器的廢氣管未被接到室外，含有一氧化碳的廢氣難以排到室外，易在室內(nèi)積聚。因一氧化碳?xì)怏w比重相對較輕，且店鋪二樓窗戶緊閉，一氧化碳積聚在店鋪二樓，致使白**和夏**在二樓臨時休息時吸入一氧化碳中毒。

（二）間接原因分析

夏**和白**的安全經(jīng)營意識不強(qiáng)，隱患排查治理不到位，在使用蒸汽發(fā)生器蒸饅頭前未采取可靠安全措施將廢氣管接到室外，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項的規(guī)定。

三、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

經(jīng)查，寧波市江北孫景才饅頭店為個體工商戶，系特殊自然人性質(zhì)，由夏**、白**夫妻二人共同經(jīng)營。夫妻二人在使用蒸汽發(fā)生器蒸饅頭前，未采取可靠安全措施將廢氣管接到室外，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于白**已在事故中死亡，免于追究其責(zé)任；鑒于本起事故未對其他市場主體與個人產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并考慮夏**仍在進(jìn)行康復(fù)治療且有3名子女需撫養(yǎng)的實(shí)際情況，建議免于追究寧波市江北孫景才饅頭店和夏**責(zé)任。

四、事故防范和整改措施

針對事故暴露出的問題，為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，減少類似事故發(fā)生，提出如下防范整改建議：

（一）寧波市江北孫景才饅頭店要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全經(jīng)營意識，提高安全風(fēng)險辨識能力和自我保護(hù)意識，定期開展安全檢查，及時消除事故隱患。

（二）甬江街道和相關(guān)行業(yè)主管部門要認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，組織開展事故警示教育，督促沿街店鋪經(jīng)營者切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化對燃?xì)庠O(shè)備使用的安全監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患的，要及時督促整改閉環(huán)。