各區(qū)（縣、市）醫(yī)療保障局、有關(guān)功能園區(qū)醫(yī)療保障部門，各直屬單位：

為進一步加強基本醫(yī)療保險意外傷害保障管理，切實維護參保人的合法權(quán)益和醫(yī)療保障基金安全，經(jīng)局黨組研究，現(xiàn)將《寧波市基本醫(yī)療保險意外傷害保障管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

寧波市醫(yī)療保障局   

2024年2月29日   

寧波市基本醫(yī)療保險意外傷害保障管理暫行辦法

第一章  總則

第一條 為加強基本醫(yī)療保險意外傷害保障管理，切實維護參保人的合法權(quán)益和醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《浙江省醫(yī)療保障條例》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合寧波市實際，制定本辦法。

第二條  本市基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）的意外傷害醫(yī)療保障適用本辦法。

第三條 本辦法所稱意外傷害（以下簡稱“外傷”）是指參保人員因非疾病的、突發(fā)的、不可預(yù)見的意外事故造成的身體傷害。

第四條  市級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)指導(dǎo)全市外傷醫(yī)療保障管理工作，各區(qū)（縣、市）醫(yī)療保障行政部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)外傷醫(yī)療保障管理工作。

市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)市級醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用核查管理工作；各區(qū)（縣、市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)外傷醫(yī)療費用核查管理及零星報銷外傷醫(yī)療費用核查工作。

第五條  各級醫(yī)療保障部門可以政府購買服務(wù)方式委托符合條件的第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展外傷核查工作。

第二章  支付范圍和待遇標準

第六條  基本醫(yī)療保險外傷就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項目范圍按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七條  參保人員符合醫(yī)保政策范圍的外傷醫(yī)療費用，按照本市基本醫(yī)療保障待遇標準執(zhí)行。

第八條  存在下列情形之一的外傷醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外發(fā)生的；

（五）基本醫(yī)療保險制度規(guī)定其他不予支付的費用。

第九條  參保人員涉及第三人責(zé)任的外傷醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保障基金按規(guī)定支付。在治療期間，其治療自身原發(fā)性疾病的醫(yī)療費用可納入基本醫(yī)療保障基金支付范圍。

第十條  參保人員外傷醫(yī)療費用存在第三人責(zé)任，經(jīng)相關(guān)職能部門認定第三人不支付或者無法確定第三人的，依據(jù)《社會保險基金先行支付暫行辦法》有關(guān)條款執(zhí)行。

第三章   聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報銷

第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保障外傷醫(yī)療費用內(nèi)部管理制度，做好首診記錄，明確責(zé)任部門和人員負責(zé)外傷就醫(yī)管理工作。

第十二條 參保人員因外傷在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)診治時，應(yīng)如實告知醫(yī)療機構(gòu)外傷具體發(fā)生原因、經(jīng)過等情況。

第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)首診醫(yī)生接診外傷參保患者后，應(yīng)在病歷中如實詳細記錄參保患者的受傷時間、地點、經(jīng)過、原因等內(nèi)容，做好外傷初審工作。對于無第三人責(zé)任的參保患者，由參保人員（或其代理人）按規(guī)定進行書面承諾，并填寫意外傷害情況備案表。對于涉及第三人責(zé)任的參保患者，應(yīng)告知其第三人責(zé)任的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付，其中本人責(zé)任部分醫(yī)療費用按規(guī)定申請零星報銷。對外傷責(zé)任難以判明的存疑病例，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動上報經(jīng)辦機構(gòu)，在外傷核查結(jié)論下達前按自費患者結(jié)算。

第十四條  參保人員因外傷發(fā)生醫(yī)療費用需要住院治療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對該費用是否符合醫(yī)保基金支付范圍進行審核，并定期上報相關(guān)信息，配合醫(yī)保部門開展相關(guān)核查工作。

第十五條  參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請外傷醫(yī)療費用零星報銷時，除提供正常醫(yī)保報銷材料外，還需提供以下材料：

（一）不存在本辦法第八條情形的，參保人員（或其代理人）現(xiàn)場填寫無第三方責(zé)任承諾書，按經(jīng)辦規(guī)定進行醫(yī)保報銷；

（二）涉及第三人責(zé)任的，需提供公安、司法等相關(guān)部門出具的調(diào)解書、判決書或其他責(zé)任認定材料、第三人賠償情況證明材料；

（三）參保人員申請醫(yī)保基金先行支付的，還需提供有關(guān)部門出具的無法確定第三人或第三人不支付的證明材料。

第四章  信息核查及處理

第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算外傷病人定期報告制度，定期向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報本機構(gòu)外傷病人收住情況。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到匯總情況及所附資料后，對存疑且需要進行外傷核查的案件安排工作人員開展現(xiàn)場核實，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)予以配合，并根據(jù)調(diào)查需要提供病案等相關(guān)原始材料。

第十七條  參保人員（或其代理人）應(yīng)配合外傷核查，按核查要求及時提交相關(guān)部門出具的門診病歷、交通事故認定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等證明材料。如再次住院治療的，需提供首次就診住院病歷等材料。

第十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過實地調(diào)查、當(dāng)面詢問、電話核查等方式，核實參保人員外傷相關(guān)情況后出具外傷核查結(jié)論，經(jīng)核查后確認存在醫(yī)保基金不予支付情形的，應(yīng)及時書面反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人員（或其代理人）。

第十九條 醫(yī)保行政部門建立協(xié)同工作機制，對接公安交警、人社等部門加強數(shù)據(jù)共享、信息互通和疑點數(shù)據(jù)比對，形成管理閉環(huán)。

第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)或參保人員（或其代理人）對核查結(jié)論有異議的，可以在接到核查結(jié)論5個工作日內(nèi)向出具核查結(jié)論的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向?qū)俚蒯t(yī)保行政部門提交復(fù)核申請，經(jīng)醫(yī)保行政部門復(fù)核，核查結(jié)論應(yīng)及時告知定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人員（或其代理人）。

第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)在收到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保基金不予支付的書面核查結(jié)論后，如參保人員仍處于在院治療狀態(tài)，應(yīng)立即取消醫(yī)保入院登記，不得進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；如參保人員外傷醫(yī)療費用已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通知參保人員（或其代理人）限期辦理退費結(jié)算手續(xù)。

第二十二條 外傷信息核查按照屬地管理原則，參保人員在本市發(fā)生外傷醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的由該定點醫(yī)療機構(gòu)管轄屬地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭；申請零星報銷的由報銷地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，會同參保地和外傷發(fā)生地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展核查工作。

第二十三條 參保人員因外傷在寧波市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療、異地參保人員員因外傷在我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，按照國家、省、市異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，符合條件的外傷醫(yī)療費已直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按就醫(yī)地管理原則由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核管理。

第五章  監(jiān)督管理

第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需建立外傷管理全流程動態(tài)跟蹤工作機制，定期對各類外傷案件開展監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即督促整改。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無正當(dāng)理由不得拒絕受理外傷核查申請，不得弄虛作假將不符合規(guī)定的外傷費用納入醫(yī)保基金支付范圍。

第二十五條  外傷管理工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理考核范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)在外傷審核等環(huán)節(jié)中存在違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可暫停支付或扣減相關(guān)醫(yī)保費用，并按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款處理。對當(dāng)事醫(yī)生，按照醫(yī)保醫(yī)師管理辦法處理，情節(jié)嚴重的移交相關(guān)部門依法處理。

第二十六條  在外傷審核和調(diào)查過程中，參保人員（或其代理人）不得隱瞞真實情況。對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)保基金的，除追回被騙取的醫(yī)保基金外，視情節(jié)輕重依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在外傷醫(yī)保支付經(jīng)辦管理和服務(wù)行為違反醫(yī)療保障相關(guān)協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定處理；違反法律、法規(guī)和規(guī)章的，由醫(yī)保行政部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六章  附則

第二十八條 本辦法自2024年4月1日起實施。原有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。如國家、省相關(guān)規(guī)定調(diào)整，按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。