區(qū)委：

現(xiàn)將我局2024年度半年度工作總結(jié)及下半年工作重點(diǎn)，簡要報(bào)告如下：

一、2024年度半年度工作總結(jié)和下半年工作重點(diǎn)

（一）半年度主要工作目標(biāo)完成情況

上半年，我局重點(diǎn)工作主要有5項(xiàng)，其中提前完成4項(xiàng)、進(jìn)展滯后1項(xiàng)。

1.主要工作完成情況。一是戶籍人口基本醫(yī)保參保率達(dá)99.53%（考核目標(biāo)99%以上）。抓好常住人口參保擴(kuò)面，加強(qiáng)對(duì)短期停保人員的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，完善新業(yè)態(tài)勞動(dòng)者參保服務(wù)機(jī)制。開展多形式多渠道的宣傳引導(dǎo)，進(jìn)一步提升群眾參保積極性。二是長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)超38萬（考核目標(biāo)37.69萬人）。推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策覆蓋全體參保人員，上半年初次申請(qǐng)受理通過708人次，參加評(píng)估（含復(fù)評(píng)、稽核評(píng)估等）886人次，評(píng)估通過660人次，評(píng)估通過率約為74%，長護(hù)保險(xiǎn)基金總計(jì)支出1289萬余元。三是建立因病致貧返貧防范長效機(jī)制，困難群眾資助參保率達(dá)100%（考核目標(biāo)100%），醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)100%（考核目標(biāo)100%）。截至目前，困難群眾資助參保3282人次，資助金額234萬余元。困難群眾高額醫(yī)療費(fèi)用追溯補(bǔ)助9人次，補(bǔ)助金額9000余元，醫(yī)療救助政策落實(shí)率100%。四是異地結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通率達(dá)100%（考核目標(biāo)100%）。五是醫(yī)用耗材采購在線結(jié)算率偏低。截至目前，全區(qū)醫(yī)用耗材在線結(jié)算率48.84%（考核目標(biāo)80%）。

2.工作推進(jìn)中的亮點(diǎn)及成效。一是推進(jìn)高頻事項(xiàng)省域通辦。實(shí)現(xiàn)參保登記、個(gè)人賬戶一次性支取、生育津貼支付、異地長期居住人員備案、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等15個(gè)高頻服務(wù)事項(xiàng)省域通辦，并將8個(gè)鎮(zhèn)街級(jí)經(jīng)辦力量順利納入省域通辦體系。截至目前，共辦理省域通辦事項(xiàng)2.28萬件。二是建設(shè)“經(jīng)辦+”合作體系。實(shí)現(xiàn)醫(yī)銀合作迭代升級(jí)，均衡設(shè)置駐村服務(wù)點(diǎn)，從原有10個(gè)銀行網(wǎng)點(diǎn)，拓展至29個(gè)“醫(yī)保合作”網(wǎng)點(diǎn)，基本建成輻射全區(qū)的醫(yī)保服務(wù)圈。三是主動(dòng)承接門診共濟(jì)政策調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)研判任務(wù)。積極參與市局門診共濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、政策座談會(huì)，積極建言獻(xiàn)策，多條建議被采納，為市級(jí)制定門診共濟(jì)政策調(diào)整方案及政策發(fā)布宣傳方案提供江北思路。4月起，組建門診共濟(jì)政策調(diào)整工作小組，梳理歸納我市個(gè)人賬戶相關(guān)政策，分析全區(qū)職工參保情況、年齡結(jié)構(gòu)和人員類別，并制定市、區(qū)、街鎮(zhèn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)四套應(yīng)急預(yù)案。四是強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管審核。綜合運(yùn)用日常巡查、視頻檢查、交叉檢查、專項(xiàng)整治等方式，督促機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金。截至目前，現(xiàn)場巡查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)97家，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算2家，追回違規(guī)費(fèi)用3.4萬元。暫停長護(hù)機(jī)構(gòu)新增長護(hù)待遇人員3家。開展多類型核查，追回違規(guī)費(fèi)用5848.02元。通過自查自糾發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)機(jī)構(gòu)共23家，上繳違規(guī)金額20.69萬元。通過本地、異地費(fèi)用審核，扣除違規(guī)費(fèi)用63.94萬元。加強(qiáng)DRG相關(guān)費(fèi)用審核，核查違規(guī)病例138例，扣除約85.6萬元。開展醫(yī)保基金先行支付資格審核，先行支付5名參保人員醫(yī)療費(fèi)用13.26萬元。核查參保人違規(guī)使用醫(yī)保卡就醫(yī)，追回應(yīng)由第三方支付的費(fèi)用1.8萬元。加強(qiáng)死亡數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)23人次，追回違規(guī)費(fèi)用5923.74元。

（二）存在問題和短板

1.藥品和醫(yī)用耗材采購在線結(jié)算率偏低。帶量采購醫(yī)用耗材在線結(jié)算率均明顯低于目標(biāo)，主要原因是第九醫(yī)院資金短缺、貨款延遲支付。下一步，要協(xié)同衛(wèi)生健康局加強(qiáng)與第九醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)，督促其統(tǒng)籌資金調(diào)配，提升醫(yī)用耗材集中采購在線結(jié)算率。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)與預(yù)期目標(biāo)仍有差距。截至目前，我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為38.71萬人，較去年增加了0.41萬人，但是距離39.65萬的預(yù)期目標(biāo)仍有將近1萬人的差距，參保人數(shù)提升時(shí)間緊、難度大，需要進(jìn)一步排摸參保動(dòng)員盲區(qū)，提升宣傳和動(dòng)員參保工作實(shí)效。

（三）下半年重點(diǎn)工作安排

1.打造“全民醫(yī)保城市”，提升群眾獲得感。一是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。主動(dòng)對(duì)接街道、人社、稅務(wù)等部門，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析比對(duì)，確保戶籍人口、參保企業(yè)職工應(yīng)保盡保。與區(qū)教育局建立溝通協(xié)作機(jī)制，進(jìn)一步提高學(xué)生群體參保率。加強(qiáng)與轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，用好“出生一件事”聯(lián)辦機(jī)制，確保符合條件的新生兒及時(shí)參保。二是關(guān)注重點(diǎn)群體。重點(diǎn)關(guān)注轄區(qū)內(nèi)未參保靈活就業(yè)、新業(yè)態(tài)人員，針對(duì)短期停保人員實(shí)時(shí)參保政策精準(zhǔn)投送，動(dòng)員主動(dòng)參保。關(guān)注持居住證居民等潛在的參保人群。持續(xù)落實(shí)困難群眾資助參保，對(duì)符合條件的困難群體實(shí)施100%資助參保。三是開展“醫(yī)保集中宣傳月”。組建“e小北”醫(yī)保服務(wù)隊(duì)，開展政務(wù)直播，制作口語化、輕量化的海報(bào)、折頁，趣味性的快板等，形成具有時(shí)效性、針對(duì)性和吸引力的宣傳方式，深入基層、深入兩定機(jī)構(gòu)、深入企業(yè)，讓群眾一看就懂、一聽就會(huì)。四是優(yōu)化服務(wù)供給。高質(zhì)量推進(jìn)參保事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”，通過數(shù)據(jù)共享、系統(tǒng)感知、自動(dòng)審核等方式，打造參保無感智辦，群眾參保繳費(fèi)更加便捷。五是深入推廣商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。加大浙里惠民保.天一甬寧保宣傳，穩(wěn)步提高參保率，充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的梯次減負(fù)效能。

2.深化“醫(yī)保改革成效”，創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)惠民政策落地見效。一是提升長護(hù)服務(wù)品牌效應(yīng)。持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦管理體系，實(shí)施照護(hù)技能培訓(xùn)，提升政策宣傳覆蓋面和知曉度，培育優(yōu)質(zhì)的有江北標(biāo)志的長護(hù)機(jī)構(gòu)。探索將定點(diǎn)長護(hù)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)納入我區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)，與兩定機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)同管理。實(shí)施江北區(qū)居家照護(hù)服務(wù)以及長護(hù)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)能力提升行動(dòng)，持續(xù)擦亮江北長護(hù)服務(wù)品牌。二是推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用改革。落實(shí)住院疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和居家上門醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支持等政策。完善總額預(yù)警機(jī)制，有效管控兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。深化口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理，規(guī)范口腔類醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。三是穩(wěn)妥實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革。立足本地實(shí)際，全面落實(shí)寧波市門診共濟(jì)改革“一攬子”聯(lián)動(dòng)調(diào)整方案。全面提高工作層級(jí)、強(qiáng)化部門協(xié)同，提前做好風(fēng)險(xiǎn)研判防控工作，確保改革舉措平穩(wěn)落地。

3.建立“法治醫(yī)保”，提高基金使用效率。一是強(qiáng)化日常監(jiān)管。深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)易書記調(diào)研省醫(yī)保局時(shí)的指示精神，進(jìn)一步學(xué)習(xí)醫(yī)保基金監(jiān)管的政策法規(guī)，梳理細(xì)化監(jiān)管措施，確保每一項(xiàng)規(guī)定都能落到實(shí)處。二是加大監(jiān)督檢查力度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋監(jiān)督檢查，完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用年度報(bào)告制度，采用集中報(bào)告、會(huì)議報(bào)告和現(xiàn)場報(bào)告相結(jié)合的模式，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安全體檢綜合巡查工作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。三是建立跨部門協(xié)作合作機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管、檢察院、人社等部門的信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。開展工傷人員醫(yī)療費(fèi)用核查，清查3年內(nèi)工傷享受人員使用醫(yī)保卡直接結(jié)算費(fèi)用情況。

二、圍繞“進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國式現(xiàn)代化問題”主題，總結(jié)和謀劃全面深化改革相關(guān)工作

2022年以來，我局堅(jiān)持創(chuàng)新引領(lǐng)，積極爭取改革試點(diǎn)、落實(shí)改革任務(wù)、形成了一批改革先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。下一步，我局將繼續(xù)深入思考謀劃，積極爭取上級(jí)政策資源支持，打造具有“江北醫(yī)保”品牌的亮點(diǎn)舉措，在我區(qū)建設(shè)共同富裕和中國式現(xiàn)代化示范城區(qū)征程中展現(xiàn)醫(yī)保擔(dān)當(dāng)、貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

（一）首創(chuàng)“醫(yī)銀合作”服務(wù)模式。2019年上半年，我局與寧波市市區(qū)農(nóng)村信用合作聯(lián)社（現(xiàn)更名為甬城農(nóng)商銀行）全市首家開啟“醫(yī)銀合作”服務(wù)模式。隨著合作不斷深化，2024年，繼續(xù)深化合作，簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，將合作事項(xiàng)擴(kuò)大到9項(xiàng)，合作網(wǎng)點(diǎn)拓展至29個(gè)，另將40家豐收驛站設(shè)為宣導(dǎo)聯(lián)絡(luò)點(diǎn)，基本建成輻射全區(qū)的醫(yī)保服務(wù)圈。

下步改革思路謀劃：一是強(qiáng)化培訓(xùn)。定期開展培訓(xùn)考核，實(shí)行AB崗制度，確保醫(yī)保事項(xiàng)即時(shí)辦。建立工作微信群，線上實(shí)時(shí)指導(dǎo)，確保業(yè)務(wù)溝通渠道暢通、工作高效開展。二是增值服務(wù)。探索為醫(yī)保補(bǔ)繳、大病就醫(yī)等資金短缺客戶提供信貸支持，對(duì)靈活就業(yè)參保代扣客戶實(shí)行一攬子優(yōu)惠政策。三是幫扶政策。建立幫扶工作機(jī)制，聯(lián)合開展走訪慰問，對(duì)特殊類客群經(jīng)雙方認(rèn)定后為其免費(fèi)提供甬寧保參保、醫(yī)保參保減免等幫扶優(yōu)惠。

（二）深化長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。2017年12月，江北區(qū)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。2022年5月，在慈城鎮(zhèn)進(jìn)一步深化試點(diǎn)，長護(hù)險(xiǎn)普惠面不斷擴(kuò)大。2022年7月，全市首批長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)成功落地江北。2023年1月1日起，江北區(qū)全域落實(shí)《寧波市關(guān)于深化長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。截至目前，全區(qū)共有長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)31家、服務(wù)對(duì)象1867人。

下步改革思路謀劃：一是構(gòu)建專業(yè)化支撐。持續(xù)做好長護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)各類服務(wù)機(jī)構(gòu)品牌化建設(shè)，建立統(tǒng)一的經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)全流程智能監(jiān)管。二是抓實(shí)系統(tǒng)化謀劃。制定全區(qū)長護(hù)險(xiǎn)工作規(guī)范，細(xì)化業(yè)務(wù)流程，組織開展服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策、系統(tǒng)和業(yè)務(wù)操作的培訓(xùn)，建立區(qū)、街鎮(zhèn)、村社三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。三是做優(yōu)品牌化成效。圍繞建設(shè)可復(fù)制、可迭代、可持續(xù)的長護(hù)險(xiǎn)“江北模式”總體目標(biāo)，提升服務(wù)能力、優(yōu)化服務(wù)水平，打造江北區(qū)長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)品牌。

（三）落實(shí)口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理。2022年以來，督促區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成種植體系統(tǒng)省際聯(lián)盟集中帶量采購任務(wù)，組織開展政策培訓(xùn)、解讀和宣傳，全面落實(shí)口腔種植醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)和單顆常規(guī)種植全流程調(diào)控目標(biāo)。全區(qū)32家開展種植牙項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)保定點(diǎn)30家）全部執(zhí)行技耗分離、全流程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控收費(fèi)，累計(jì)開展醫(yī)保種植牙14728顆，其中醫(yī)保種植牙5519顆，非醫(yī)保種植牙9209顆。

下步改革思路謀劃：一是加強(qiáng)政策指導(dǎo)。規(guī)范口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，落實(shí)口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及單顆常規(guī)種植的醫(yī)療服務(wù)全流程總價(jià)公示。按照協(xié)議管理要求，繼續(xù)執(zhí)行我市種植牙醫(yī)保限價(jià)支付政策。二是組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)口腔機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費(fèi)專項(xiàng)治理工作取得實(shí)效。三是強(qiáng)化日常監(jiān)管。加強(qiáng)口腔價(jià)格信息公開和監(jiān)督，組織口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，全面檢查口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)種植牙開展情況。

（四）打造民生服務(wù)“最優(yōu)窗口”。創(chuàng)新醫(yī)保“網(wǎng)上客服大廳”服務(wù)機(jī)制，打造微信、QQ等全方位為企為民服務(wù)平臺(tái)；《江北醫(yī)保力推三心服務(wù) 營造青年人才醫(yī)保服務(wù)新生態(tài)》被省醫(yī)保中心公眾號(hào)推廣宣傳；推行窗口“局長服務(wù)日”制度；推出預(yù)約辦、延時(shí)辦、午間辦、上門辦等特色服務(wù)模式；深化醫(yī)醫(yī)、醫(yī)銀、醫(yī)藥、醫(yī)險(xiǎn)合作，“醫(yī)保工具箱”布點(diǎn)405個(gè)，“醫(yī)保服務(wù)站”90個(gè)。

下步改革思路謀劃：一是開展專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。常態(tài)化開展各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及練兵比武，培養(yǎng)系統(tǒng)專業(yè)人才；二是強(qiáng)化品牌建設(shè)。組建“e小北”醫(yī)保服務(wù)隊(duì)，推廣“醫(yī)保工具箱”，打造江北醫(yī)保特色服務(wù)品牌，深入基層開展多樣化醫(yī)保服務(wù)。三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。與街道、衛(wèi)健、人社、稅務(wù)等各部門聯(lián)動(dòng)，高效推進(jìn)辦成一件事，推進(jìn)高頻事項(xiàng)省域通辦，關(guān)注重點(diǎn)人群，為群眾提供更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。

中共寧波市江北區(qū)醫(yī)療保障局黨組

2024年7月5日